FEHLERANALYSE UND PROZESSOPTIMIERUNG
«Fehlermanagement ist wie das Training von Athlet:innen: Jeder Fehltritt hilft dabei, besser zu werden und sich auf den nächsten Wettkampf vorzubereiten.»
Idee: Winfried Hacker betont, dass Fehler wertvolle Prozessinformationen enthalten. James Reason entwickelte das Swiss Cheese Model, das zeigt, dass Fehler selten auf eine einzelne Ursache zurückzuführen sind. Fehler entstehen durch eine Verkettung mehrerer Faktoren.
Das Ziel: “Fehler früh erkennen, präventiv handeln!”
Führungsteams sollen Fehler systematisch analysieren und durch präventive Massnahmen reduzieren. Ziel ist es, innerhalb der nächsten 12 Monate ein tiefgehendes Verständnis für Fehlerursachen zu entwickeln und Prozesse so zu gestalten, dass Fehler frühzeitig erkannt und gegengesteuert werden können. Erfolgreiche Implementierung von mindestens drei präventiven Massnahmen pro Quartal wird angestrebt. Führungsteams sind motiviert, da sie durch präventive Massnahmen die Effektivität, Effizienz und Qualität ihrer Arbeit steigern können.
Umsetzung:
- Root Cause Analysis (RCA) oder Fehlermöglichkeits- und Einflussanalyse (FMEA) als Standards etablieren, um Fehlerquellen auf struktureller Ebene zu identifizieren und systematische Schwachstellen zu beheben.
- „Was lief gut?“ & „Was können wir verbessern?“ in Führungsteams regelmässig diskutieren, um eine kontinuierliche Reflexionskultur zu etablieren.
- Mehrere Schutzebenen etablieren, um kritische Fehler zu vermeiden – etwa durch Peer Reviews, automatisierte Kontrollen oder ein doppeltes Freigabesystem.
- Einführung eines standardisierten Prozesses zur Fehleranalyse, der sicherstellt, dass Fehler nicht isoliert betrachtet werden, sondern im grösseren organisatorischen Kontext analysiert werden.
- Nutzung von Technologie zur Fehlerüberwachung und -analyse, um Muster zu identifizieren und systemische Verbesserungen umzusetzen.
- Fehler als Lernchance in Team-Meetings regelmässig thematisieren – beispielsweise durch Retrospektiven und offene Feedbackrunden.
- Trainings und Workshops zur Fehleranalyse und Prozessoptimierung anbieten, um Führungsteams für den bewussten Umgang mit Fehlern zu sensibilisieren.
- Ermutigung zur offenen Kommunikation über Fehler, um psychologische Sicherheit zu schaffen und Fehlervermeidungsstrategien zu entwickeln.
Beispiele:
| Philips (Niederlande): Technologiegestützte Fehlerüberwachung | Airbus (Frankreich): Ishikawa-Diagramm zur Fehleranalyse |
Methode/Tool:
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Methode/Tool:
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| Umsetzung: Philips implementierte KI-basierte Überwachungssysteme, um Produktionsfehler frühzeitig zu erkennen und präventive Massnahmen einzuleiten. Dashboards ermöglichten Führungsteams eine schnelle Analyse und Entscheidungsfindung basierend auf Echtzeitdaten. | Umsetzung: Airbus nutzte das Ishikawa-Diagramm, um die Ursachen für Qualitäts-probleme bei Flugzeugkomponenten zu identifizieren. Die 5-Whys-Methode wurde angewandt, um systemische Schwachstellen zu beheben. |
Wirkung:
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Wirkung:
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Kapitel 1: FEHLER ALS SPRUNGBRETT: FÜHRUNGSTEAMS FÖRDERN EINE NACHHALTIGE LERNKULTUR
Kapitel 2: DIE LERNENDE ORGANISATION: STRATEGIEN FÜR FÜHRUNGSTEAMS
Kapitel 3: SHARED LEADERSHIP: FÜHRUNG GEMEINSAM GESTALTEN
Kapitel 4: GROWTH MINDSET: FEHLER ALS ENTWICKLUNGSHEBEL NUTZEN
Kapitel 5: DOUBLE-LOOP LEARNING: FEHLER ALS TIEFERE LERNMÖGLICHKEIT NUTZEN
Kapitel 6: PSYCHOLOGISCHE SICHERHEIT: DER SCHLÜSSEL ZUR FEHLERKULTUR RESP. LERNKULTUR
Kapitel 7: FEHLER ALS INNOVATIONSQUELLE
Kapitel 8: FEHLERANALYSE UND PROZESSOPTIMIERUNG
Kapitel 9: DIE ZUSAMMENFASSUNG: FEHLER ALS SPRUNGBRETT